Het concept waardegedreven zorg diept het verband uit tussen de kwaliteit van de zorg vanuit het perspectief van de patiënt en de kosten van die zorg. Santeon, vereniging van zeven topklinische ziekenhuizen, brengt het concept sinds een kleine drie jaar in de praktijk. De resultaten – betere zorg tegen gelijkblijvende of afnemende kosten – zijn hoopgevend. Directeur Pieter de Bey: “Vanuit alle kanten worden de principes van waardegedreven zorg omarmd. Nederland heeft de unieke kans op dit gebied voorloper te worden.”

Eerste gegeven: het financieringssysteem voor de gezondheidszorg dreigt vast te lopen. Tweede gegeven: de realisatie van het een of andere grote plan om dat te voorkomen ligt niet in het verschiet. Wat te doen? Zeven topklinische ziekenhuizen, verspreid over het hele land en verenigd in Santeon (zie kader), hebben een antwoord geformuleerd op die vraag. In ieder geval het begin van een antwoord. “We moeten ons bescheiden opstellen”, vindt Santeon-directeur Pieter de Bey, “we zijn nog maar net begonnen en bovendien gaat het op dit moment alleen om ziekenhuiszorg. Natuurlijk willen we de hele keten hierbij betrekken, maar zo ver zijn we nog niet.”
‘Het antwoord’ van Santeon is ‘waardegedreven zorg’, gebaseerd op het begrip Value Based Health Care (VBHC) dat ruim tien jaar geleden in het boek Redefining Health Care werd ontwikkeld door Michael E. Porter en Elizabeth O. Teisberg. Porter en Teisberg concentreerden zich vooral op de vraag waarop concurrentie in de zorg gebaseerd kan en moet zijn. Volgens hen kan dat alleen de waarde zijn die wordt geleverd aan patiënten. Die waarde wordt gedefinieerd als de ‘outcomes’ van de zorg – de uitkomsten – gedeeld door de kosten ervan.
Santeon heeft die definitie overgenomen, maar aan de toepassing “een eigen saus gegeven”, aldus De Bey. “Porters uitgangspunt is concurrentie en competitie, terwijl wij vooral focussen op samenwerking. Santeon is immers een vereniging.” Dus meet Santeon de waarde van zorg eerst en vooral om met de vastgestelde verschillen in die waarde het kwaliteitsoverleg tussen de deelnemende ziekenhuizen te kunnen voeden. “Het doel is dat we betere zorg leveren door van elkaar te leren.”

Heilige huisjes
In de praktijk heeft dat behoorlijk wat voeten in de aarde. Potentieel gaat namelijk een flink aantal heilige huisjes tegen de vlakte.
“Zo gaat het hele kwaliteitsbegrip op de helling”, zegt De Bey. “Denken in ‘waarde van de zorg’ wil zeggen dat medische kwaliteit niet meer een geïsoleerde factor is. Waarde gaat over de geleverde zorg gedeeld door de kosten ervan. Ten tweede gaat het wat betreft die kwaliteit alleen nog om de uitkomsten van de zorg vanuit het perspectief van de patiënt. Of bijvoorbeeld een proces vanuit het perspectief van een verzekeraar of een behandelaar al dan niet efficiënt verloopt, doet op zichzelf niet ter zake. Dat is voor de waarde pas relevant als daar een rechtstreeks effect van uitgaat op óf de uitkomsten van de zorg óf de omvang van de middelen die daarbij zijn ingezet.”
Daarnaast voert Santeon waardegedreven zorg in per aandoening. Ziekenhuizen zijn zo echter niet georganiseerd. “Bij een ziekenhuis is niet iemand verantwoordelijk voor bijvoorbeeld alle zorg rond darmkanker. Die verantwoordelijkheid is verdeeld over alle disciplines die zich met darmkankerpatiënten bezighouden.”

Verbeterteams
Centraal in Santeons aanpak staan de zogeheten verbeterteams, die dan ook multidisciplinair zijn samengesteld. “We zijn gestart met de aandoeningen borstkanker, prostaatkanker en heupartrose. Per ziekenhuis wordt dan per aandoening een verbeterteam samengesteld. Bij borstkanker bijvoorbeeld een chirurg, een patholoog, een internist, een radioloog en verpleegkundigen, terwijl ook patiënten deel uitmaken van zo’n team. Dat team komt geregeld bij elkaar en bespreekt de scorekaart die voor hen is opgesteld door de mensen die hen ondersteunen. Daarop staan een aantal uitkomstindicatoren, een aantal kostenindicatoren en enkele procesindicatoren. Zo kunnen ze zien hoe de waarde van de geleverde zorg zich ontwikkeld. Aan de hand daarvan kan men mogelijke verbeteringsstrategieën bespreken.”

Uitkomstindicatoren zijn per aandoening gestandaardiseerd en zijn veelal gerangschikt in de drie lagen die Porter ook al definieerde: de mate van herstel, het herstelproces (onder meer de duur daarvan en het al dan niet voorkomen van complicaties) en de duurzaamheid van het herstel. Kostenindicatoren zijn geen geldbedragen, maar kwantificeringen van de inzet van middelen: aantal ligdagen, OK-tijd, gebruik van apparatuur en gebruik van (dure) medicijnen bijvoorbeeld.
Vervolgens wisselen de zeven ziekenhuizen hun gegevens uit en een keer per zes maanden komen de zeven teams samen. De Bey: “Dat zijn de bijeenkomsten waarop de meerwaarde van samenwerken echt wordt gerealiseerd. Op die bijeenkomsten bestuderen ze elkaars werkwijze en bevragen die: hoe komt het dat jouw uitkomsten beter zijn dan die van mij, hoe komt het dat jouw kosten lager zijn? Wat kunnen we van elkaar leren? Hoe gaan we dat doen?”
Werkbezoeken, nadere analyses of wetenschappelijke onderzoeken kunnen uit die bijeenkomsten voortvloeien, allemaal erop vast te stellen wat de best practices zijn bij bepaalde aandoeningen. Zodat elk van de samenwerkende ziekenhuizen in staat is om die best practices in te voeren.

Vrij beschikbaar
Overigens houdt het daar niet op. Santeon stelt per aandoening rapporten op waarin de ervaringen van de zeven ziekenhuizen worden samengevat en stelt die vrij beschikbaar, zodat ook andere zorginstellingen daar kennis van kunnen nemen. Inmiddels omvat het hele project tien aandoeningen en zijn er rapporten uitgebracht over de zorg bij borstkanker, bij heupartrose en de behandeling na een beroerte, de cva-zorg. “Bij borstkanker bijvoorbeeld hebben we het percentage complicaties kunnen verlagen, terwijl ook de gemiddelde ligduur kon worden verminderd. Het aantal dagbehandelingen kon toenemen. Alleen al het feit dat dit nu werd gemeten, bleek daarop van invloed te zijn.” De resultaten tot nu toe stellen tevreden, weet De Bey: “Er zijn best grote stappen gezet, zeker als je meeweegt dat we nu net anderhalf jaar bezig zijn.”
Aan de andere kant is er nog een lange weg te gaan, stelt de Santeon-directeur. “We willen waardegedreven zorg binnen een paar jaar uitbreiden naar twintig tot vijfentwintig aandoeningen, waarmee we dan ongeveer de helft van de ziekenhuisomzet zullen omvatten. Ook willen we verbindingen met de andere partijen in de zorgketen aangaan en versterken. Ook hun gegevens willen we in onze analyses kunnen verwerken. Om die analyses te kunnen uitbreiden en te verdiepen, geven we daarnaast nadrukkelijk aandacht aan de vraag hoe onze data-infrastructuur eruit moet zien. Waarbij het ook van belang is wat we kunnen doen en wat we niet kunnen doen door de nieuwe privacyregels in de AVG.”

Financiële prikkels
Maar De Bey is optimistisch over de voortgang die gemaakt wordt en dat geldt ook voor andere ‘hobbels op de weg’, waaronder – uiteraard – de financiële prikkels in de huidige systemen. Die zijn immers veelal gebaseerd op het volume van de zorg en dat is een volstrekt ander uitgangspunt dan de waarde van de zorg voor de patiënt. “Rond de behandeling van borstkanker hebben we al andersoortige contracten kunnen sluiten met verzekeraars, waarin prikkels voor het verhogen van die waarde zijn opgenomen.”
Of en wanneer dat niet meer te combineren zou zijn met de vrije vestiging van medisch specialisten durft De Bey niet te zeggen. “Natuurlijk helpt de productieprikkel niet. Maar wij zitten in ieder geval nog lang niet aan onze grenzen.” De invalshoek bij uitbreiding is dan ook heel pragmatisch: “We hanteren een aantal criteria wanneer we overwegen een nieuwe aandoening toe te voegen en één daarvan is dat de medisch specialisten enthousiast moeten zijn. Want we geloven dat dit alleen werkt bij medisch leiderschap. Als dat er niet is, beginnen we er niet eens aan.” Aan dergelijk enthousiasme is overigens geen gebrek, verzekert De Bey. Bovendien wordt het streven naar waardegedreven zorg nadrukkelijk gedragen door de bestuurlijke top. De zeven bestuursvoorzitters van de ziekenhuizen hebben allemaal zitting in het bestuur van Santeon, en het was dat bestuur dat aan de wieg stond van het hele project.

Gevolg van dit ‘medisch leiderschap’ is wel dat de financiële afdelingen van de ziekenhuizen op dit moment maar in beperkte mate betrokken zijn bij de verbeterteams. Als de olievlek zich uitbreidt, moet dat veranderen, vindt De Bey. Niet alleen moet bijvoorbeeld kennis worden opgebouwd over nieuwe contractvormen, als waardegedreven zorg een groot deel van de begroting gaat beslaat, verandert dat ook de fundamenten van de bedrijfsvoering. Voor financials is bijvoorbeeld nu al van belang dat ombuigingsplannen anders aangepakt kunnen worden. “Maak je bij ombuigingsplannen gebruik van de waardegegevens, dan krijg je een heel andere discussie. Dan is de discussie niet: hoe kunnen we zoveel mogelijk kosten besparen, maar dan is de discussie: hoe kunnen we de beschikbare middelen zo inzetten dat ze zo goed mogelijke uitkomsten genereren? Dan blijkt het ook mogelijk het medisch proces daarbij te betrekken. Terwijl voorheen de reactie veelal was: dat kan niet, want dat raakt – per definitie – onze kwaliteit van zorg.”

Cultuurverandering
Waardegedreven zorg grijpt zodoende om zich heen in Nederland, ziet de Santeon-directeur. “Ook al is het voor veel partijen een hele cultuurverandering. Het vergt een open en positieve houding: van elkaar leren moet je immers ook durven, je moet je eigen tekortkomingen durven erkennen. En voor medisch specialisten kan het bijvoorbeeld een hele uitdaging zijn leiding te geven aan teams waarin het de bedoeling is dat iedereen zijn of haar mond opendoet. Dat is natuurlijk een andere manier van leiding geven dan in een OK.”
Dat daarbij het huidige systeem onderdelen bevat die de invoering van waardegedreven zorg kunnen belemmeren, neemt De Bey voor lief. “Het is complex, en het is voor iedereen die meedoet heel hard werken, maar ik geloof erin. Je hoeft het hele systeem niet om te gooien om hiermee te kunnen beginnen. En ik zie dat heel veel partijen enthousiast zijn: verzekeraars, patiëntenorganisaties, zorgaanbieders, het ministerie… iedereen heeft zijn eigen insteek, maar vanuit alle kanten worden de principes van waardegedreven zorg omarmd. Volgens mij heeft Nederland heeft de unieke kans om op dit gebied voorloper te worden.”

___
Wie is Pieter de Bey?
Pieter de Bey (37) studeerde Theoretische Natuurkunde aan de Universiteit Utrecht, haalde zijn MBA aan Kellogg School of Management en trad in 2005 in dienst bij de Boston Consulting Group (BCG), als strategie-adviseur gezondheidszorg. Tussen 2012 en 2014 was De Bey lid van het managementteam van ICHOM (International Consortium for Health Outcomes Measurement), dat standaarden opstelt voor het meten van de resultaten van zorg die voor de patiënt het belangrijkste zijn. ICHOM was opgericht door Michael E. Porter, BCG en de Zweedse medische universiteit Karolinska Institutet. Na zijn terugkeer bij BCG raakte hij als consultant betrokken bij de organisatie van Value Based Health Care binnen Santeon. December 2017 werd hij aangesteld als directeur van Santeon.

___
Wat is Santeon?
In Santeon zijn zeven topklinische ziekenhuizen verenigd: Canisius Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen, Catharina Ziekenhuis in Eindhoven, Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam, Martini Ziekenhuis in Groningen, Medisch Spectrum Twente in Enschede, OLVG in Amsterdam en het St. Antonius Ziekenhuis in Utrecht/Nieuwegein. Met als overkoepelend thema waardegedreven zorg werken de ziekenhuizen werken samen aan onder andere kwaliteit (de verbetercyclus) en rond inkoop, verkoop en wetenschappelijk onderzoek, terwijl men ook over een gezamenlijke HR-agenda beschikt.

___
Gepubliceerd in Fizier 5, december 2018.